国海证券医药报告通过量化拆解中国医保基金的筹集与支付两端，揭示出职工医保与城乡居民医保截然不同的收支格局。2023年基本医保总收入33501亿元（职工医保22932亿、城乡居民医保10570亿），总支出28208亿元（职工17751亿、居民10458亿）。职工医保统筹基金累计结存/支出为2.3年，而城乡居民医保当期结余仅112亿元、累计结存仅占年支出的73.3%。医保收支的结构性分化正在深刻影响医药行业的运行逻辑，也为政策改革指明方向。
医保基金总览——收支规模与结构差异
中国基本医疗保险制度经过三十年发展，已覆盖13.3389亿人（参保率94.6%），成为全球最大的医疗保障体系。2023年医保总收入33501亿元，总支出28208亿元，当年结余5293亿元。但职工医保与城乡居民医保的收支结构存在显著差异。
职工医保（覆盖3.7亿人）2023年收入22932亿元、支出17751亿元，当期结余5181亿元，累计结存超4万亿元，收支状况良好。城乡居民医保（覆盖约9.6亿人）2023年收入10570亿元、支出10458亿元，当期结余仅112亿元，累计结存7664亿元，仅占年支出的73.3%，收支长期处于紧平衡状态。这一结构性分化是理解当前医保政策改革方向的关键——职工医保重点在于优化使用效率（门诊共济改革），城乡居民医保重点在于平衡收支、控制费用增长。
表1：2023年职工医保与城乡居民医保收支对比| 指标 | 职工医保 | 城乡居民医保 |
|---|
| 参保人数 | 约3.7亿人 | 约9.6亿人 |
| 2023年收入 | 22932亿元 | 10570亿元 |
| 2023年支出 | 17751亿元 | 10458亿元 |
| 当期结余 | 5181亿元 | 112亿元 |
| 累计结存 | 超4万亿元 | 7664亿元 |
| 住院费用报销比例 | 约85% | 约70% |
医保收入来源——职工靠缴费，居民靠财政
职工医保收入主要来源于用人单位和职工个人的缴费。在职职工人数受适龄劳动人口数量和就业率影响，人均缴费水平与薪资水平正相关。2023年职工医保人均缴费约6200元/年，是城乡居民医保个人缴费（380元/年）的16倍以上。职工医保收入的持续增长依赖于就业稳定和薪资提升。
城乡居民医保收入则高度依赖财政补助。2023年城乡居民医保人均筹资标准1020元，其中财政补助640元（占63%）、个人缴费380元（占37%）。2024年财政补助和个人缴费分别不低于670元和400元，个人缴费新增标准首次低于财政补助标准（20元 vs 30元）。国务院已明确推进居民医保缴费与居民人均可支配收入挂钩，未来财政补助仍将是居民医保收入的“压舱石”。
医保支出结构——住院为主，门诊扩容
医保基金支出以住院费用为主。2022年职工医保医疗支出中，住院费用占比约60%，门诊费用（含药店）占比约40%。2021年门诊共济改革后，门诊统筹基金支付范围持续扩大，2023年职工医保门诊统筹基金支出快速增长，2024年1-7月职工医保统筹基金支出同比增加20.4%。
城乡居民医保支出中住院费用占比更高（约70%），门诊费用占比较低。2023年居民医保参保人员医药费用19581.56亿元，医保报销比例约53.4%。2024年1-7月城乡居民医保支出同比增加8.9%，支出增速持续高于收入增速（1.8%），紧平衡压力进一步加大。
医保支出对医药行业的影响逻辑
医保基金支出规则深刻影响医药行业运行。据测算，2020-2021年医疗机构医疗收入中来自医保基金的收入占比约50%。医保局作为医疗费用的重要支付方，通过带量采购、价格谈判和价格监测等多种方式影响药品、耗材、设备和医疗服务的价格体系。
医保支出的“控费”与“提效”并行逻辑下，药品和耗材集采降低了原材料成本，DRG/DIP支付方式改革推动医疗机构效率提升。对于医药企业而言，理解医保运行的规则——覆盖人群、支付比例、报销目录、采购方式——是把握行业发展脉络的关键。医保基金的紧平衡状态（特别是城乡居民医保）意味着未来控费政策将持续深化，同时也为创新药、高性价比仿制药和医疗服务提价创造结构性机会。
