1,950亿元创新药械市场规模、152亿元商保支付、1,366.8亿美元出海总金额——三组数据勾勒出2026年中国创新药械产业的“高光时刻”与“支付断层”。中再寿险联合镁信健康发布的这份白皮书，从保险行业视角切入，首次系统提出了创新药械商保准入的“一个定量+两个定性”三维评估体系，并揭示了152亿元商保支付背后亟待填补的精细化运营短板。
中国创新药械产业的“并跑时刻”
市场规模与全球地位的双重跃升
中国创新药械行业已进入全方位高质量发展阶段。据报告测算，2025年创新药销售市场规模预计达1,950亿元，较2024年实现显著增长。这一规模是政策、资本、技术与产业生态共振的结果。中央财政通过“重大新药创制”科技重大专项累计投入233亿元，直接推动了68个1类创新药的获批。突破性治疗药物、附条件批准、优先审评、特别审批四大加速通道日益畅通，头部企业研发投入占营收比重已达国际一线水平。
从全球坐标看，中国已成为全球最活跃的创新药械研发中心之一。2018至2025年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近40%，2025年占比升至47.4%。2025年我国获批上市创新药达119个，较2020年增长248%，其中首创新药比例显著提升。“十四五”期间创新医疗器械累计获批292个，较“十三五”期间增长3.3倍。
出海爆发：1,366.8亿美元的“双刃剑”
2025年是中国创新药出海的爆发之年。全年BD出海项目数量达165项，总金额突破1,366.8亿美元，同比增长192.2%；首付款总额高达70.3亿美元，同比增长226.8%。中国资产在全球BD交易中的占比从2020年的17%提升至2025年的31%，与美国基本持平。
但报告明确指出出海热潮背后的隐忧。一级市场融资总金额在2022年首次被License-out总金额反超，说明许多企业选择出海的核心动因是“快速回笼现金流、缓解研发资金压力”。报告警告，若长期重度依赖License-out模式，可能带来产业定位低端化、技术空心化等风险。因此，“在国内形成稳定、持续、规模可观的创新药械多元支付机制”已成为产业可持续发展的必然战略选择。
创新药械的“支付冰山”正在浮出水面
医疗通胀：被忽视的风险敞口
生物医药产业发展正快速带动靶向药、免疫治疗、ADC药物、细胞治疗、基因治疗等技术的临床落地。疾病治疗从传统化疗、粗放用药转向精准医疗、个体化治疗。但每一次治疗突破都伴随着治疗费用的阶梯式增长——恶性肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域创新疗法价格攀升至数十万至百万元级别。
报告特别强调一个关键判断：保险行业目前看到的赔付数据只是露出水面的冰山一角。随着“三除外”等政策释放院内动力、“双通道”等政策打通院外渠道，被压制的用药需求将集中释放。保司必须摒弃“既往平稳即未来安全”的惯性思维，对未来医疗费用的变化形成统一共识。
152亿商保支付的“成绩单”与“短板”
2025年商业健康险对创新药械的支付规模达152亿元，同比增长23%，占比提高至7.8%。医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险及百万医疗险等个人医疗险）支付规模82亿元，占比54%，是第一大支付支柱；重疾险以定额赔付形式支撑创新药械支付，规模达70亿元。
但报告同时指出，当前商保对创新药械的保障面临明显短板：保障清单管理粗放，存在“上市即保”现象；精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据；创新药械进院难、处方外流不畅；保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算等环节存在堵点。
商保创新药械保障的方法论重构
目录准入：告别“上市即保”，建立三维评估体系
报告提出，商业健康险的药械准入应建立系统化的支付清单准入和管理框架。与基本医保“以收定支”不同，商保的核心约束是“以支定收”，追求保障范围与客群需求的适配程度。
在准入评价上，报告建议构建“一个定量+两个定性”的三维评估体系。定量层面，将增量成本效果比（ICER）作为核心工具，对创新药械准入的性价比进行量化评估。定性层面则包括两套并行标准：一是“药械临床综合价值”评分，涵盖临床证据质量、安全性、治疗可替代性等；二是“药械商保综合价值”评分，涵盖目标客群需求、与多层次医疗保障体系的衔接、对创新支柱产业发展的支持等商保专属维度。
定价与运营：从“经验法”到“模型法”的进化
在定价管理上，报告提出分类定价逻辑。对上市时间长、理赔数据充分的成熟药械，使用经验定价法；对新上市、数据匮乏的新兴药械，采用模型定价法，通过疾病发生率、适应症占比、临床使用率、用药时长、月均费用等参数前瞻性测算风险成本，并建立定价回溯机制动态校准。
在运营管理上，应建立独立的创新药械目录动态调整机制，及时剔除退市、低效品种；重点防范逆选择、重复理赔、超适应症用药、欺诈赔付等风险；通过智能化审核、票据核验、用药合理性校验提升理赔效率与合规水平。
产业融合与AI赋能：打通药险“直通管道”
数据、支付、服务三个维度的协同框架
报告认为，商业保险与医药产业的深度协同是多元支付机制高质量发展的核心支撑。数据协同是基础，推动药品临床信息、真实世界用药数据、保险投保理赔数据合规互通。支付协同是核心，探索商保保密定价、价格-用量联动、预算约束、疗效关联支付等风险共担机制。服务协同是落脚点，构建特药直付、用药指导、全病程管理等一体化服务。
InsRx平台：行业基建的破局探索
为填补行业基建空缺，镁信健康携手中再寿险和上药控股打造了InsRx商保创新药数据共享平台。平台分为数据层、功能层、业务层三层架构：数据层在合规前提下全面收集多方信息；功能层实现信息共享、风险测算、费用结算、风险管理四大核心功能；业务层贯通保险公司、药械企业和商保用户，实现多方共赢。
AI技术是平台得以落地的必要条件。通过联邦学习与隐私计算破解数据互信与合规壁垒；利用多模态解析与知识图谱优化理赔审核；通过AI辅助被保险人用药个案管理破解产能瓶颈。报告同时强调，AI须严守合规底线——处方权与拒赔权须由人工专家最终决策，确保决策可追溯、可解释。
中国创新药械多元支付机制的建设，正从“有没有”走向“好不好”。1,950亿元的市场规模与152亿元的商保支付之间，既是差距，也是方向。当药械支付清单从“营销工具”进化为“风险管理抓手”，当InsRx这样的跨行业数据平台从“试点探索”走向“规模化运营”，商业健康险才真正从创新药械的“补充支付方”成长为“核心支付方”。
