国海证券报告显示，2021年国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，正在深刻重塑职工医保的收支结构。改革核心包括两方面：一是改进个人账户计入办法（单位缴费全部计入统筹基金），二是扩大门诊统筹支付范围（零售药店纳入统筹、个人账户可支付近亲属费用）。2023年统筹基金收入占比显著提升，2024年1-7月职工医保统筹基金支出同比增加20.4%。门诊共济改革不仅增强了医保基金的共济能力，也为零售药店、门诊服务等产业链环节带来结构性机遇。
个账改革——单位缴费全部划入统筹基金
个人账户改革是门诊共济改革的核心举措之一。改革前，职工医保个人账户由个人缴费（约2%）和单位缴费的30%左右共同构成，统筹基金仅由单位缴费的70%左右构成。改革后，在职职工个人账户仅由个人缴纳的2%计入，单位缴纳的全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入（约当地基本养老金平均水平的2%）。
这一改革显著增强了统筹基金的筹资能力。随各统筹地区逐步落地，2023年职工医保统筹基金收入占比显著提升，个人账户收入占比相应下降。统筹基金的扩大为门诊统筹支付提供了资金基础，也增强了医保基金的共济能力——资金从大量沉淀的个人账户流向更需要的门诊和住院保障。
表3：职工医保门诊共济改革核心内容| 维度 | 改革前 | 改革后 |
|---|
| 个人账户计入 | 个人2%+单位30% | 仅个人2% |
| 单位缴费流向 | 70%统筹+30%个账 | 100%统筹 |
| 门诊支付范围 | 有限 | 统筹基金覆盖（50%起） |
| 零售药店 | 仅个账支付 | 纳入统筹支付范围 |
| 个账使用范围 | 仅本人 | 可支付近亲属费用 |
统筹扩容——零售药店纳入门诊统筹支付范围
改革将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。这是零售药店行业的一次结构性变革——2023年零售药店收入中来自医保基金的比例已提升至48.7%（较2018年的37.3%提升11.4个百分点）。
2021年“双通道”机制建立后，国家医保谈判药品可在定点医院和定点零售药店同步报销，极大提升了患者的用药可及性。2023年上海试点O2O药店使用个人账户，2024年6月深圳试点统筹基金支付O2O购药，医保支付场景从线下向线上拓展。零售药店纳入门诊统筹的趋势不可逆转，拥有医保定点资质、专业药事服务能力的连锁药店将持续受益。
个账盘活——可支付近亲属费用
改革允许个人账户用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。2024年，国务院进一步发文支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费。
这一政策有效盘活了沉淀在个人账户中的资金。截至2023年末，职工医保个人账户累计结存已达13954亿元，占基本医保累计结存的29%。个人账户使用范围的扩大，不仅减轻了家庭医疗费用负担，也提升了个人账户资金的使用效率，对零售药店、医疗器械等消费医疗赛道形成利好。
统筹基金支出高速增长——2024年1-7月+20.4%
门诊共济改革后，职工医保统筹基金支出进入快速增长通道。2024年1-7月，职工医保统筹基金收入9914亿元（+5.4%），支出7537亿元（+20.4%），支出增速显著高于收入增速。统筹基金支出高速增长的原因包括门诊统筹支付的全面推开、零售药店纳入统筹支付、以及诊疗人次的自然增长。
统筹基金支出的快速增长在短期内将消耗部分结余，但从长期看，通过门诊统筹实现“早发现、早治疗”，有望降低住院需求、控制总医疗费用。对于医药行业，统筹基金支出的流向变化值得关注——从住院向门诊/药店转移、从药品向医疗服务转移、从传统治疗向预防管理转移，这些结构性变化正在重塑医药产业链的价值分配。
