谈判药品从48个增至472个、DRG/DIP支付方式改革倒逼医院成本管控、商保创新药目录首纳19种——中国医药产业的竞争规则已被医保改革系统性重塑。摩熵咨询这份报告揭示了医保从“持续扩容”转向“价值购买”的产业影响。核心判断清晰而有力：企业竞争已从“能否进医保”转向“能否留得住、放得开”，产品价值、支付路径、地方落地和上市后管理共同决定最终市场表现。
医保改革对产业竞争格局的三大重塑
重塑一——准入逻辑从“目录扩容”到“价值购买”
医保目录扩容正从“普遍扩容”转向“围绕重大疾病和高临床价值的结构优化”。2019至2025年，协议期内谈判/竞价药品由48种增至472种，净增424种，是目录结构变化最显著的部分。目录增量并非平均分布，而是更集中于肿瘤、罕见病、代谢/慢病高值治疗、神经系统和临床急需方向。
谈判降幅整体高位运行，显示医保支付方对创新药准入采取“以价换量、以价换可及性”的治理逻辑。价格降幅并未简单随年份下降，说明结果取决于品种结构、临床价值与基金测算，而非单一压价趋势。对企业而言，目录结果不仅是能否进入医保，还包括进入医保时能保留多少价格空间。
重塑二——DRG/DIP改变医院用药行为
DRG/DIP支付方式改革将医院付费机制从“按项目付费”转向“按病种打包付费”，驱动医疗机构强化成本管控。这倒逼医院优化用药结构、管控药品成本，临床用药向高性价比产品倾斜。
高价创新药、辅助用药的院端使用门槛提升，仿制药替代进程加速。对国谈药而言，即使进入医保目录，在医院端的实际使用仍受DRG/DIP约束。企业需要在产品上市后管理中持续提供真实世界证据，证明产品的临床价值与成本效果。DRG/DIP的全面推行意味着药品的临床价值必须转化为明确的成本效果优势，才能在医院端获得稳定的使用空间。
重塑三——支付分层体系正式成型
2025年，商保创新药目录正式发布，首批纳入19种药品，其中1类新药9种。这标志着中国创新药支付路径开始从“单一基本医保主通道”走向“基本医保+商保目录”的分层体系。基本医保负责“主支付入口”，高价值但超出基本医保边界的创新药由商保创新药目录承接。
创新药结构上，基本医保目录与商保创新药目录开始形成分层承接。企业做产品布局时，需要同步考虑疾病负担、临床价值、基金承受能力和支付分层路径。支付分层体系的成型意味着企业的支付路径设计能力将成为核心竞争维度。
从“进医保”到“留得住、放得开”
目录地位的全周期管理
动态调整不仅包括新增纳入，也包括续约、转常规和调出，目录已形成有进有出的闭环管理。2025年医保药品目录调出29个品种，其中协议期内谈判药8个（占比27.6%）、常规目录西药15个（51.7%）、常规目录中成药6个（20.7%）。
续约机制使协议期内谈判药品并非一次谈完即固定不变，后续还要接受销售、预算影响、适应症变化和竞争格局变化的持续管理。企业进目录只是起点，后续供应、合规、真实使用与支付表现都会影响目录地位。药品进入医保后仍需持续证明临床价值、经济性与供应能力。
企业能力体系的系统性升级
医保目录结果正在重构企业定价、研发、准入与商业化逻辑。企业需要建立从研发到上市后管理的全链条能力，而非仅仅依赖一次成功的谈判。
未来胜出的关键不是单一产品谈判技巧，而是“产品价值+支付路径+落地执行+长期管理”的系统能力。医保目录结果变化的本质，是支付方在“保基本”约束下，不断提升准入效率、支付精细化程度和创新承接能力。对企业而言，需要将准入、定价、支付和落地视为同一政策链条，理解中央规则与地方执行之间的衔接差异，在产品策略中同步考虑医保、集采、支付方式与监管约束。
