医保支付端的积极变化正在为医药行业注入新的流动性。东吴证券2025年医药生物行业策略报告指出，2024年四季度医保基金结余转正，城乡居民医保9月结余284.02亿元、早于2023年转正节点一个月。国家医保局联合财政部建立预付金制度，DRG控费成效显现，次均住院费用降幅超5%。更值得关注的是，医保+商保一站式结算在上海等地率先落地，有望唤醒万亿级商业健康保险市场。本报告系统梳理医保政策变化及其对医药行业的传导效应。
医保结余拐点——四季度现金流压力显著缓解
2024年四季度医保基金结余情况出现关键拐点。单月度数据看，2024年4月起我国医保基金出现阶段性负结余，4月至7月负结余分别为143/138/88/131亿元。分结构看，职工医保始终保持正结余，而城乡居民医保面临较大压力。自2024年9月起，城乡居民月度结余再次转正至284.02亿元，2023年同期为负结余315.71亿元，转正节点早于2023年的10月。职工医保长期保持稳健正结余，4-10月职工医保当月结余最低149亿元（6月），最高657亿元（10月）。9月统筹基金结余在城乡居民医保结余转正带动下转为正结余709.21亿元，9月统筹基金收入同比+26.81%，支出同比-10.95%。绝大部分省份医保结余充足，职工医保累计结余均可支付12个月以上，居民医保除江苏、福建、上海三地外其余省份均可支付6个月以上，具备执行预付金制度的条件。11月国家医保局、财政部发布《关于做好医保基金预付工作的通知》，建立预付金制度用于定点机构药品和耗材采购周转，有望减轻医院垫资压力、加快商业公司回款周期。
DRG控费成效——次均住院费用降幅超5%
2021年全面执行DRG后，控费效应明显。职工医保住院人次从2021年的5900万人次增加至2023年的8010万人次，但次均住院费用从12948元降至12175元，2023年同比降幅5.5%；居民医保住院人次从2021年15348万人次增加至19923万人次，次均住院费用从8023元下降至7674元，同比降幅5.6%。DRG自2019年起实行，随着改革推广深化，控费成效自2021年起开始体现。DRG和集采叠加下，部分科室实现困境反转——骨科等耗材集采后价格大幅下降，而DRG点数并未立即下调，以上科室反而在中短期内获得大量盈余。从样本医院数据看，住院收入中肿瘤、手术收入、ICU等增速较快，总体而言肿瘤、骨科、ICU等科室目前经营状况较好。
医保+商保协同——万亿增量市场有望激活
我国居民医疗仍有较大自费负担。全国卫生总费用中的社会与个人支出部分由2017年的36067.6亿元增长至2023年的66392.1亿元，但基本医疗保险基金支出从15419.52亿元增至28208.38亿元，医保外居民自费部分费用仍保持在接近60%。2023年健康险保费收入9035亿元，同比增长4.41%，但赔付仅3000亿元，赔付率约33%。赔付率偏低主要因信息不对称、营销核验成本高、理赔不便。惠民保已进入存量经营阶段，2022年增速骤降至28%。沪惠保2021-2023年总保费约25亿元，累计理赔16亿元，理赔率64%、属于微利状态。11月国家医保局推动“医保+商保”一站式结算，上海已实现12家公立医院医保、商保一站式结算，浙江将惠民保纳入医保一站式结算通道。随着医保、商保信息互通和平台建设，有望唤醒潜在规模达数万亿元的商业健康保险市场，增量资金推动医药、医疗企业业绩增长。
医保核心指标变化一览
| 指标 | 数据 | 变化方向 |
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| 城乡居民医保月度结余（2024年9月） | +284.02亿元 | 2023年同期为-315.71亿元 |
| 9月统筹基金收入同比 | +26.81% | 大幅增长 |
| 职工医保次均住院费用（2023） | 12175元 | 同比-5.5% |
| 居民医保次均住院费用（2023） | 7674元 | 同比-5.6% |
| 健康险保费收入（2023） | 9035亿元 | 同比+4.41% |
| 健康险赔付支出（2023） | 3000亿元 | 赔付率约33% |
| 沪惠保理赔率 | 64% | 微利运行 |
