中国医疗卫生支付体系正迎来结构性变革。信达证券2025年医药行业年度策略报告指出，2023年国内医疗卫生总支出达9.05万亿元，其中基本医保支付2.8万亿元，商业健康险支付占比不足5%。在基本医保实际报销率城镇职工仅70%、城乡居民仅50%的背景下，个人现金卫生支出仍占27%，与WHO倡导的15%目标差距显著。2024年11月国家医保局推动医保+商保一站式同步结算，上海已率先实现12家公立医院与商保公司的直赔对接。商保支付端的增量空间有望成为医药行业需求回暖的关键催化剂。
基本医保承压——老龄化与筹资公平性问题凸显
中国基本医疗保险已覆盖95%以上人口，但可持续性面临多重挑战。一是部分地区医保基金收支平衡压力较大，不少统筹区基金结存已越过“满足六至九个月支付需求”的红线。二是城乡居民医保等额缴费制导致不同支付能力参保者负担严重失衡，低收入组缴费负担是高收入组的10倍以上。三是随着人口老龄化加速，退休职工不缴费政策对职工医保财务可持续性带来日益严重的冲击。
2022年中国65岁以上人口占比已达14.9%，卫健委预计到2035年60岁以上人口将突破4亿、占比超30%。医保基金支出端压力持续加大，而收入端增长放缓，倒逼多层次医疗保障体系建设提速。财经大健康研究表明，加快商业健康险发展需从三方面发力：明确以中高收入群体为目标、推动医保信息共享赋能商保产品设计、完善监管简化理赔程序。
商保一站式结算破局——从10-30天理赔周期到直赔直付
传统商业保险的痛点在于理赔效率。投保人需先行垫付治疗费用，再收集病历、发票、医疗凭证等材料递交理赔申请，审核周期一般需要10至30天，部分险种甚至超过两个月。漫长的理赔周期严重影响了投保人的获得感和对保险的信任度。
2024年11月7日，国家医保局召开商保赋能座谈会，提出有效发挥医保系统平台“全国统一、广泛覆盖、标准规范”的优势和医保大数据“规模大、结构好、更新快”的特点，积极赋能商保加快发展，完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。上海医保局、上海金融监管局、上海保交所推动下，上海已实现两家商保公司和12家公立医院的“医保+商保”一站式结算。一站式结算将理赔周期从数周缩短至实时或数分钟，大幅降低投保人的资金垫付压力和时间成本，有望显著提升商业健康险的渗透率和续保率。
商保支付增量测算——占比每提升1个百分点对应900亿元市场空间
2023年国内医疗卫生总支出9.05万亿元，商保支付占比不足5%，对应约4,500亿元。若商保支付占比提升至OECD国家平均水平（约10%），则对应约9,000亿元的市场增量空间；即便仅提升1个百分点，也对应约900亿元的支付端增量。
信达证券报告认为，医保与商保的数据共享和一站式结算将解决商保发展的核心瓶颈。一是数据共享有助于保险公司精准定价和产品设计，开发覆盖创新药械、自费项目等基本医保外需求的差异化产品；二是直赔模式大幅简化理赔流程，提升消费者体验和信任度；三是与基本医保形成“补充+接力”关系，为创新药、高端医疗器械、民营医疗服务等创造更大的支付空间。在政策推动下，商业健康险有望从“低赔付率”向“高获得感”转型，成为医药行业需求端复苏的重要驱动力。
表1：中国医疗卫生支付结构对比（2023年）| 支付来源 | 支付金额（万亿元） | 占比 | 实际报销率 | 覆盖人群 |
|---|
| 基本医保 | 约2.8 | 约31% | 职工医保约70%，居民医保约50% | 13.34亿人 |
| 商业健康险 | 不足0.45 | 不足5% | — | 约7.5亿人（含惠民保） |
| 个人现金卫生支出 | 约2.44 | 约27% | — | — |
| 其他（财政、社会等） | 约3.36 | 约37% | — | — |
