海通国际2025年2月发布的医药行业深度报告对商业健康险发展进行了系统量化测算。报告指出，若商业医疗保险保费收入以10%年复合增速增长、综合赔付率从50%提升至70%，到2030年商保赔付规模将增加3,277亿元（年均增加468亿元），对基本医保+商保支付增速提振1-2个百分点。若增量赔付资金的30%用于创新药支付，商保对创新药的支付规模将从74亿元扩大至约1,000亿元，显著拉动当前仅约1,400亿元的创新药市场扩容。
基本医保“以收定支”，商保是唯一增量资金池
2023年中国基本医保收入3.4万亿元（职工医保2.3万亿、居民医保1.1万亿），支出2.8万亿元，累计结余4.8万亿元。职工医保收入增长主要来自缴费基数（与社会平均工资挂钩），居民医保收入增长主要来自财政补贴（2024年每人670元）。海通国际预计基本医保收入增速将长期略快于GDP增长，但难以满足创新药快速扩容的需求。
商保医疗保险2023年收入3,792亿元、支出2,805亿元。测算假设保费以10%CAGR增长、赔付率从50%提至70%，2030年赔付增量达3,277亿元。若保费CAGR达15%、赔付率提至80%，增量可达6,174亿元。无论何种情景，商保都是未来十年唯一具备高增长弹性的支付资金来源。
中国商保赔付率仅20-60%，对标美国80%有较大提升空间
中国86家保险公司短期健康险赔付率大多位于20%-60%区间，而美国法律《平价医疗法案》规定赔付率需≥80%（大团体≥85%）。以联合健康为例，2019-2023年赔付率稳定在79-83%。中国赔付率偏低的原因：产品覆盖标准体为主，带病体保障不足；理赔条件保守，创新疗法覆盖滞后；保险公司利润主要依赖利差而非死差。
若赔付率从50%提至70%，无需增加保费即可提升实际医疗赔付金额40%。这一提升空间是商保扩容最直接、最确定的路径。保险公司的利润结构将相应调整，推动行业从“保健康体”向“保带病体”转型，催生非标体健康险产品创新。
商保增量对创新药市场的杠杆效应
2023年中国创新药市场规模约1,400亿元，商保对创新药的支付规模仅74亿元，基本医保对创新药支付约920亿元（2024年前10个月）。若3,277亿元增量赔付中30%用于创新药支付，约为983亿元，商保对创新药的支付将接近千亿规模，与基本医保的差距显著缩小。
商保对创新药支付杠杆效应的核心在于：商保产品（如百万医疗险、惠民保）通常不设医保目录限制，可覆盖国谈未进院的创新药、进口药、海外上市新药。若“丙类药品目录”正式设立，符合条件的创新药可获得小幅度降价或不降价的入院权利，商保支付通道将进一步打通。
2030年中国商保占卫生费比例有望从3%追赶德国8%
当前中国商业健康险赔付占卫生总费用比例仅约3%，远低于美国的31%、德国的8%。海通国际判断，中国商保发展路径更接近德国而非美国——普惠+多层次，而非完全市场化。到2030年，若商保赔付规模达6,000-8,000亿元（基于保费增长+赔付率提升），占卫生总费用比例有望升至5-7%，接近德国水平。
商保扩容的核心抓手在于：政策端（丙类目录、税优政策、医保数据赋能）与市场端（非标体产品创新、直赔服务、DRG/DIP协同）双轮驱动。海通国际认为，2025-2030年是商保发展的黄金窗口期，创新药企应积极布局商保支付渠道，把握千亿级增量市场。
表：商业医疗保险增量赔付敏感性测算| 保费CAGR | 2030年赔付率60% | 2030年赔付率70% | 2030年赔付率80% |
|---|
| 10% | 1,306亿元 | 1,839亿元 | 2,373亿元 |
| 13% | 2,538亿元 | 3,277亿元 | 4,016亿元 |
| 15% | 4,157亿元 | 5,165亿元 | 6,174亿元 |
