82亿医疗险支付、70亿重疾险支付——2026年商业健康险对创新药械的152亿元支付大盘中，双支柱格局已然成型。中再寿险联合镁信健康发布的白皮书，首次系统呈现了创新药械商保支付的市场格局：个人医疗险以40%的增速成为增长引擎，团体医疗险正成为新增长点，重疾险以定额赔付形式扮演“隐形支柱”。不同产品形态的竞争逻辑、各渠道的差异化优势、头部玩家的核心壁垒，都能从这份报告中找到清晰脉络。
总体格局——152亿支付的双支柱结构
医疗保险：82亿、54%占比的第一大支柱
医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险及百万医疗险等个人医疗险）2025年对创新药械的支付规模达82亿元，占比54%，是商业健康险中的第一大支付支柱。其中，个人医疗险的支付规模同比增幅达到40%，成为医疗保险中最主要的贡献力量。
个人医疗险的高速增长得益于两个因素的叠加：一是百万医疗险等产品经过近十年的市场积累，被保险人群随着年龄增长和疾病进展，正逐步从“健康体”转化为“创新药械使用者”；二是2025年保险行业掀起的品质医疗产品开发热潮，使创新药械保障从“可选责任”逐步升级为“标配责任”。
重疾险：70亿、46%占比的“隐形支柱”
重疾险以定额赔付形式支撑创新药械支付，规模达70亿元。与医疗险的“费用报销”模式不同，重疾险在确诊后一次性给付保险金，患者可自主决定资金用途——既可以用于支付创新药械的自费部分，也可用于弥补收入损失或支付其他医疗费用。
重疾险的“隐形支柱”角色体现在两个方面：一是其支付规模与医疗险几乎并驾齐驱，构成双支柱格局；二是其支付方式更加灵活，不受具体药品清单和购药场景的限制，患者在创新药械获取路径上拥有更大的自主权。但随着医疗险对创新药械保障责任的持续丰富和完善，重疾险在创新药械支付中的相对比重可能面临结构性变化。
产品赛道的差异化竞争逻辑
个人医疗险：增速40%的“主力引擎”
个人医疗险（以百万医疗险为代表）是当前创新药械商保支付中增长最快的赛道，2025年同比增速达40%。其核心优势在于：覆盖广泛（百万医疗险经过多年发展已积累数千万级被保险人群）、责任灵活（可根据市场需求快速迭代创新药械保障内容）、定价市场化（可根据不同客群的风险特征差异化定价）。
但个人医疗险同样面临挑战：一是带病体投保比例逐年提升，健康体向创新药械使用者的转化链路正在加速，赔付率面临上行压力；二是药品清单的“军备竞赛”模式导致保障成本快速攀升，粗放管理下的风险敞口正在扩大。
团体医疗险：新增长点的潜力与挑战
报告指出，2025年以来团险市场逐步聚焦创新药械责任的开发与推广，成为新增长亮点。团体医疗险天然具有代际补偿的“共济”特征，允许团体承保池中个别个体不具备射幸性，但需确保整个承保池整体符合射幸性要求。
团体医疗险在创新药械保障方面具有独特优势：企业可作为采购方集中议价、投保人群的年龄结构和健康状况相对可预测、可通过团险渠道实现创新药械责任的规模化覆盖。但其挑战同样明显——当前体量较大的企业补充医疗保险极少将创新药械纳入专属保障范围，市场教育和服务能力建设仍需时间。
惠民保：带病体可保的“普惠通道”
城市定制型普惠医疗险（惠民保）对创新药械的报销比例虽然较低（健康体约60%，带病体约30%），但其核心价值在于拓展了带病体的可保性。对于已确诊重大疾病的患者而言，惠民保可能是唯一可获得的商业保险产品，其存在本身就具有重要的社会价值。
惠民保的挑战在于：随着带病体赔付率上升和产品可持续性压力加大，如何在“普惠”与“可持续”之间找到平衡，是其面临的长期课题。
渠道格局的演变趋势
个险 vs 团险：增速分化与结构变化
个人渠道仍是创新药械商保支付的主战场，但团险渠道正在成为新增长点。个人渠道的优势在于产品迭代快、市场敏感度高；团险渠道的优势在于规模化覆盖、代际共济效应强。
报告指出，团险市场逐步聚焦创新药械责任的开发与推广，将成为推动创新药械商保支付规模持续扩大的重要力量。但团险渠道也面临独特挑战：企业采购决策链条长、员工个性化需求与企业统一福利方案之间存在张力、创新药械责任的成本分摊机制尚不清晰。
院内 vs 院外：保障场景的分化与融合
院内保障通常不设置药械支付清单，覆盖所有在院内购买的创新药械；院外保障则通过清单管理框定可保的高值药品范围。两类保障场景形成了互补格局：院内保障保障“用药机会”，院外保障保障“用药可及性”。
但随着“双通道”政策打通院外渠道、“三除外”政策释放院内动力，院内与院外的边界正在模糊。未来，商保对创新药械的保障将不再简单按“院内vs院外”划分，而是按“用药路径的便利性”和“保障成本的可持续性”两个维度重新设计。
未来格局演变的三个关键变量
行业基建的完善速度
InsRx等跨行业数据平台的建设进度，将直接决定商保能否从“粗放定价”走向“精细化运营”。数据互通的程度越高、精算定价的基础越扎实，商保对创新药械的保障能力就越强。
药械准入标准的确立
“三维准入评估体系”能否从报告中的方法论转化为行业实操标准，将决定商保创新药械保障从“数量导向”走向“价值导向”的转型速度。
AI赋能的落地深度
AI在理赔审核、个案管理、真实世界数据挖掘等场景的应用深度，将决定产业合作的效率边界——是停留在“散点试错”，还是走向“规模化系统融合”。
商业健康险创新药械市场的格局，正从“医疗险一枝独秀”走向“医疗险+重疾险双支柱”，从“个险主导”走向“个险+团险双轮驱动”，从“粗放扩容”走向“精细运营”。这三个转变的叠加，将重新定义创新药械商保支付的竞争逻辑——不再是“谁的产品覆盖药品数量多”，而是“谁的准入标准更科学、谁的风控能力更精准、谁的产业合作更深入”。
