方正证券2024年12月发布的医药生物年度策略报告指出，2024年全国医疗保障工作会议已明确将支持商保发展纳入未来几年工作重点。2023年我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元，达9035亿元，占卫生总费用10%左右。通过医保数据开放、院内同步结算等方式提升商保渗透率、降低核保成本，逐步解决医保资金支付力不足的问题。10月医保商保信息平台“总对总”实现对接，首批医疗数据产品在上海数据交易所挂牌。商保有望开启医疗健康市场的第二增长曲线。本文基于报告数据，分析商保新增量的政策路径与市场空间。
商保发展空间巨大，赔付率仅占卫生总费用3.3%
2023年我国商业健康险保费收入达9035亿元，首次突破9000亿元，占当前卫生总费用10%左右。但距离《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中2025年“力争超过2万亿”的目标仍有较大差距。更值得关注的是，商业健康保险整体赔付率较低，仅为3000亿元，占卫生总费用比重仅3.3%。
赔付率偏低的核心原因包括：信息不对称导致产品设计不精准，机构营销核保成本高压缩赔付空间，打击欺诈骗保难度大等。这些痛点将在医保数据赋能后得到显著改善。
医保数据赋能商保——“沉睡金矿”正式激活
2024年10月，医保数据赋能商保取得实质性突破。10月26日，上海第一人民医院经数据匿名化和加密的全国首批合规医疗数据产品在上海数据交易所挂牌，涵盖眼科、内分泌科、放射科等10个科室20个数据产品，及上海申康医院1个数据产品。这是全国首批合规、可交易的医疗数据产品，标志着医疗数据要素正式进入流通环节。
10月28日，中国银保信召开全国医保信息共享数据服务培训会，宣告医保商保信息平台“总对总”实现对接。银保信公司将在客户信息授权前提下，分批次推动行业开展医保信息共享平台应用，从实操层面解决医保数据赋能健康险的关键问题。
政策红利持续释放，商保将纳入创新药报销
2024年12月14日全国医疗保障工作会议明确提出：支持和推动商保机构加快建立长期护理保险产品；推动商保、慈善互助等与基本医保同步结算；支持普惠性商业保险将创新药纳入报销，研究探索形成丙类药品目录。
医保部门还将探索在数据共享、个账使用等方面引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。11月7日国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，保险公司对赋能场景、业务需求、路径方式提出意见建议。
投资建议——商保赋能医疗服务与创新药放量
商保大力发展将直接拉动医疗服务需求增长和创新药械支付扩容。建议关注医疗服务龙头：爱尔眼科（24Q3基金持仓0.40%环比+0.11pct）、通策医疗（种植牙集采扰动减弱，Q4旺季业绩有望改善）、国际医学（综合医院稳健增长）；创新药标的：恒瑞医药（GLP-1产品NewCo出海首付1.1亿美元）、科伦药业（子公司科伦博泰3次授权默沙东9款ADC，总金额超118亿美元）；医疗数据要素标的：国新健康、久远银海。
