2024年11-12月国家医保局多次公开表态推动商业健康险与基本医保有效衔接，医药行业有望走入新商保时代。华泰证券报告指出，2027年中国健康险市场（剔除重疾险）有望增长至3000亿元，对创新药械赔付超2000亿元。商保释放中高端需求、独立定价体系打开创新药械新空间、不受DRG/DIP限制解决医院用药顾虑，三重变革重塑行业天花板。
商保入局：从"补充"走向"并重"
中国医疗支出2023年达5.7万亿元，其中医保体系支付2.8万亿（49%）、患者自付2.5万亿（超40%）、商业健康险仅支付0.38万亿（7%）。商业健康险在中国医疗体系内的占比极小，与发达国家差距显著。
国家医保局推动建立"1+3+N"多层次医疗保障体系，商业健康险作为第三层次地位提升。2024年11月，医保局首次向商保行业系统对接医保资源，医保数据赋能商保发展提上日程，医保丙类目录出台在即。这是医保局首次向商保行业系统对接医保资源，我们看好医保数据打通和丙类目录等配套陆续落地。
完全独立于医保体系、不受DRG/DIP支付模式限制、能够覆盖常规医保目录外药品和医疗设备以及更高住院费用的商业保险产品有望实现市场承接。百万医疗险（嫁接在医保之上受DRG/DIP影响较大）或逐渐萎缩，面向中高收入人群的商业保险迎来新契机。
市场空间测算：2027年超3000亿，赔付近2000亿
预计2027年中国商保市场（剔除团险、大病保险及惠民保）保费规模超3000亿元，对应赔付额近2000亿元（假设平均赔付率64%）。
受众基础广阔：中端商业健康险（年保费约4000元）面向约1.2亿月收入5000-100000元人群；高端商业健康险（年保费超1万元）面向超0.3亿月收入100000元以上人群，合计覆盖1.5亿中高收入人口及其背后家庭。
政策层面持续鼓励：国家从健康险税收优惠、医疗服务覆盖范围、医保数据共享等多维度鼓励商保发展。税优型健康险成为撬动商保发展的重要杠杆，每年投入保费在不超过2400元情况下可作为税前扣除。2023年惠民保药品纳入数量550个（45%为肿瘤创新药），商业医疗险药品纳入441种（56%为肿瘤创新药），商保药品目录初具规模。
商保改变创新药械定价逻辑的三重变革
第一，商保释放中高端需求，医保负责基础兜底，彻底解决医保筹资难的问题。医保目录内创新药械面临较大降价压力，商保覆盖目录外产品可实现差异化定价。
第二，商保的处方集和医保不重合，定价逻辑与医保有本质区别。2022-2024年医保谈判中，2021-2022年上市的中药创新药国谈普遍定价为参照药2-4倍，商保定价空间更为宽松。有限的降幅将为创新药械打开新的定价与销售规模上限。
第三，商保药械不列入DRGs考核同时给予医保产品的准入待遇，解决医院不敢用药的负担。商保独立支付体系有望打破DRG/DIP对创新药械使用的限制，加速新技术新产品临床渗透。
2023年商保赔付金额过千万的药品共18个（2个赔付过亿），肺癌、脑瘤、白血病为三大商保赔付额适应症。商保渠道渗透率约13%，仍有广阔拓展空间。预计到2027年，健康险有望对创新药市场形成实质性助力。
表2：中国商保市场测算（2023-2027E）| 指标 | 2023 | 2024E | 2025E | 2026E | 2027E |
|---|
| 医疗险保费（亿元） | 669 | 705 | 1,077 | 1,926 | 3,094 |
| 简单赔付率 | 65% | 63% | 63% | 64% | 64% |
| 医疗险赔付额（亿元） | — | 457 | 678 | 1,210 | 1,987 |
