中银国际报告指出，美国处方药支付系统中PBM（药品福利管理）作为“中间人”角色，是美国药价高企的重要推手之一。药企设定标签价格后，PBM代表保险方谈判确定执行价格，药企向PBM支付返点。根据IQVIA数据，药企净价约为标签价的52%——约23%的标签价格和37%的执行价格流向PBM。IRA法案取消了PBM在Medicare方案中谈判药品组合的角色，但限制仅限Medicare。PBM改革成为两党共识，但完全消除PBM影响仍面临挑战。
PBM的运作机制与盈利模式
PBM成立于20世纪60年代，最初帮助雇主和保险公司为健康计划选择和购买药物。随着处方药支出大增，PBM行业迅速发展。其核心功能包括：与制造商协商折扣、为药店设定付款条件、管理处方集。
运作链条：患者向药房支付自付费用→PBM按协商费用向药房支付药品费用+配药费→保险方向PBM支付药品报销费用和管理费→PBM向保险方支付返点份额→制造商向PBM支付返点。PBM每报销一个处方均可从保险计划获得费用，通常为药品价格百分比。制造商的返点取决于药物在处方集上的地位——返点越高，药物在处方集上越有利。
PBM作为商业机构需自负盈亏，收入主要来源于药企返点，且返点高度不透明。PBM关联药店的扩张进一步引发独立药店的不满。
PBM对药价的实际影响——数据验证
根据IQVIA数据，2018年美国药品执行价格中：标签价格为100%基准，执行价格为标签价的约82%，净价（扣除返点后）为标签价的约52%。相当于约23%的标签价格和37%的执行价格最终流向PBM。
即便剔除PBM影响，美国药品净价仍远高于其他国家。据RAND测算，2022年美国药品净价是其他国家的1.73倍——加拿大的1.43倍、英国的1.68倍、日本的2.16倍。PBM并非美国高药价的唯一因素，创新药定价机制和缺乏政府价格管控同样重要。
PBM行业集中度较高，三大PBM（CVS Caremark、Express Scripts、OptumRx）控制约80%市场份额，进一步强化了PBM的议价能力和信息不对称优势。
IRA对PBM角色的限制
IRA法案取消了PBM在Medicare方案中谈判药品组合的角色。2026年起，政府机构将直接与药企谈判部分Medicare覆盖药品的价格，PBM不再作为中间人参与。
IRA还规定：如果药价涨幅超过通胀，药企需向Medicare支付返点；2026年首次谈判涉及10款药品，2027-2028年各15款，2029年后各20款。谈判仅限Medicare Part D（2026-2027年）和Part B（2028年后），不涉及商业保险。
IRA对PBM的限制是有限的——仅在Medicare范围内。PBM在商业保险领域对药品价格和药品价格谈判仍具有重大影响力。政府取代PBM在公共保险中的职能迈出第一步，但PBM在整体药品流通体系中的地位短期内难以根本改变。
PBM角色与IRA影响对比
表：PBM在Medicare内外的角色及IRA影响| 领域 | IRA前PBM角色 | IRA后PBM角色 | 变化 |
|---|
| Medicare Part D | 代表Medicare谈判药品组合和价格 | 政府直接谈判，PBM退出 | 全面削弱 |
| Medicare Part B | 不涉及 | 2028年起政府谈判 | 逐步纳入 |
| 商业保险 | 代表保险方谈判 | 继续代表保险方谈判 | 无变化 |
| 药店结算 | 按协商费率支付 | 继续按协商费率支付 | 无变化 |
| 药企返点 | 收取返点 | 继续在商业保险领域收取 | Medicare领域减少 |
数据来源：IRA法案，中银证券
