中银国际证券发布海外医疗体系研究系列首篇报告，系统解析美国医疗体系“支付”问题。报告指出，美国人均医疗支出远高于其他发达国家，2019年人均支出11072美元，为OECD国家平均值的2.6倍。美国医疗支付体系呈现多元化特征——商业保险覆盖68.7%人口，公共保险项目支付占比42%，自付比例仅11%。从支付流向看，医院服务占医疗支出33%，医生服务占20%，处方药占9%。理解美国支付体系对于中国药企出海和投资决策具有重要意义。
支付总额——美国人均医疗支出远高于其他国家
美国人均医疗支付远高于其他发达国家。根据OECD数据，2019年美国人均医疗支出为11072美元，在OECD国家中排名第一。OECD国家中排名第二的瑞士为7732美元，而OECD国家平均人均医疗支出仅为4224美元。美国的人均医疗支出是OECD国家平均值的2.6倍以上。
从支付流向上看，美国的药企和医疗服务提供者均从高医疗支出中受益。根据CMS数据，2018年医院服务在美国医疗支出中占比33%，医生和临床服务占比20%，处方药支出占比9%。美国2021年人均院内和门诊医疗服务支出高达7500美元，其他可比国家平均水平仅为2969美元，美国是其他国家的2.5倍左右。
支付方构成——商业保险与公共财政双轨并行
美国医疗支付方相对多元，主要包括公共保险项目支付、商业保险支付和自付。从保险覆盖看，2022年商业保险覆盖68.7%的人口，其中54.8%为雇主团体险、13.9%为个人自购。Medicare覆盖18.5%的人口，Medicaid/CHIP覆盖21.2%。2022年仍有8%的人口未被保险覆盖。
从支付额度占比看，2022年私人商业保险支付占比30%，Medicare和Medicaid/CHIP合计占比42%，自付比例11%。自1970年以来自付比例下降超过20个百分点，公共保险项目支付占比持续提升。ACA平价医疗法案实施后，美国无保险人口从2010年的4900万下降至2023年的2500万，降幅达50%。
支付标准——多元化为核心特征
美国医疗体系的一大特点在于“多元化”——针对医院、药企、医生的支付是分离的，不同保险计划的支付标准也存在差异。Medicare和Medicaid在住院服务方面采用DRG诊断相关分组付费方式，对医生支付采用FFS按服务付费（基于RBRVS相对价值量表）。商业保险计划的支付方式更加多样，支付模式和具体金额由市场谈判决定。
处方药支付标准是美国医疗改革的重点。美国处方药系统中存在PBM（药品福利管理）作为中间人。药企设定标签价格，PBM代表保险方与药企谈判确定执行价格，药企向PBM支付返点。根据IQVIA数据，药企净价约为执行价格的63%和标签价格的52%——约37%的执行价格流向PBM。
美国医疗支付体系核心指标
表：美国医疗支付体系核心指标一览| 指标 | 数据 | 对比参照 |
|---|
| 人均医疗支出（2019年） | 11072美元 | OECD平均4224美元 |
| 人均药品支出（2021年） | 1448美元 | OECD第一，德国1140美元 |
| 人均院内/门诊支出 | 7500美元 | 可比国家平均2969美元 |
| 商业保险覆盖率 | 68.7%（2022年） | 雇主团体险占54.8% |
| 公共保险支付占比 | 42%（2022年） | Medicare+Medicaid |
| 医院服务占医疗支出 | 33% | 最大支出流向 |
数据来源：OECD，CMS，KFF，中银证券
