中银国际报告指出，美国处方药支付标准是医疗体系改革的重点之一。《2022年通货膨胀削减法案》（IRA）通过后，美国政府首次获得管理药品价格的行政权力。IRA要求价格涨幅超过通胀的药品向政府支付返点，并授权对Medicare Part B和Part D涵盖的高成本、单一来源药品进行价格谈判。首次谈判涉及10款药物，2026年价格降幅普遍超50%。同时，PBM作为处方药流通“中间人”的角色正面临两党共同质疑，政府逐步取代PBM在Medicare中的职能。
PBM——美国处方药支付系统的“中间人”角色
美国处方药支付系统的特殊之处在于PBM的存在。PBM成立于20世纪60年代，最初旨在帮助雇主和保险公司为健康计划选择和购买药物。随着处方药支出的大幅增加，PBM行业迅速壮大。
在流通链条中：药企设定标签价格→PBM代表保险方与药企谈判确定执行价格→药企向PBM支付返点→PBM将大部分返点转给保险计划。根据IQVIA数据，2018年药企净价约为执行价格的63%、标签价格的52%——约37%的执行价格流向PBM。PBM从每一份处方报销中获得保险计划支付的费用，通常为药品价格的百分比。
虽然PBM诞生旨在服务药品流通体系，但如今制药商、雇主、药店、医生甚至患者均对PBM存在不满。两党在国会中对PBM均持负面态度，认为PBM通过不透明合同挤压独立药店、推高药价。
IRA法案——政府首次获得药品价格管理权
2022年8月，IRA签署生效。核心条款包括：如果药物价格上涨速度快于通胀率，通过Medicare销售药物的药企需向政府支付返点；为Medicare Part B和Part D涵盖的高成本、单一来源药品制定价格谈判计划。
谈判适用范围：2026年涉及10种合格药品，2027-2028年各涉及15种，2029-2030年各涉及20种。谈判仅适用于FDA批准时长≥7年的小分子药物和≥11年的生物制品。2026年和2027年谈判仅适用于Medicare Part D。
IRA取消了PBM在Medicare方案中谈判药品组合的角色，但限制仅限于Medicare。PBM在Medicare外仍对药品价格具有重大影响力。政府正逐步取代PBM在公共保险中的中间人职能。
IRA首次谈判品种及影响分析
2024年IRA首次谈判涉及10款药品，包括强生Xarelto、Imbruvica、BMS Eliquis、默克Januvia等。2026年价格较2023年标签价格降幅普遍在50%以上，最大降幅达79%。按平均净价格（约标签价52%）计算，实际降幅约15%-55%。
IRA影响因药品而异：Medicare患者比例较高的适应症影响更大，肿瘤和阿尔茨海默症药物受影响较大（老年人比例高），糖尿病和心血管药物因返点比例较高边际影响相对有限。根据BCG测算，小分子药物平均生命周期收入将下降5%-6%、NPV降幅可能超10%，生物制剂下降3%-4%。
对于中国创新药出海，IRA影响需辩证看待：虽然IRA压缩了部分药品的美国市场回报，但美国创新药价格仍为其他国家的4倍以上，吸引力依然显著。海外药企受IRA影响可能调整管线优先级，为中国创新药带来市场机遇。
IRA首次谈判药品价格变化
表：IRA首次谈判10款药品价格变化（每月价格）| 公司 | 药品 | 2023年价格（美元） | 2026年价格（美元） | 标签价变动幅度 |
|---|
| 强生 | Xarelto | 517 | 197 | -62% |
| 强生 | Imbruvica | 14934 | 9139 | -39% |
| BMS | Stelara | 13836 | 4695 | -66% |
| BMS | Eliquis | 521 | 231 | -56% |
| 礼来 | Jardiance | 573 | 197 | -66% |
| 默克 | Januvia | 527 | 113 | -79% |
| 安进 | Enbrel | 7106 | 2355 | -67% |
| 阿斯利康 | Farxiga | 556 | 178 | -68% |
| 诺和诺德 | Fiasp | 495 | 119 | -76% |
| 诺华 | Entresto | 628 | 295 | -53% |
数据来源：FiercePharma，中银证券
