慢阻肺病急性加重每年导致数百万住院事件，但超过80%的急性加重可在门诊处理——关键在于如何精准判断“谁该住院、谁可回家”。2026年GOLD报告引入了罗马提案的三级严重程度分级，将急性加重的评估从“事后回顾性分类”升级为“现场前瞻性决策”。高流量鼻导管氧疗在降低PaCO₂方面不劣于无创通气且舒适度更高，急性加重后心血管风险持续升高长达1年——这些更新正在重新定义急性加重的处理范式。
急性加重的定义与影响
新定义：14天窗口期，多因素驱动
慢阻肺病急性加重的定义是14天内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰加重为特征的事件，可能伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与气道感染、空气污染或其他气道损伤引起的局部和全身炎症增加相关。急性加重是影响预后的关键事件，可导致健康状况恶化、气流阻塞加重、疾病进展加速、住院及再住院率上升以及死亡风险增加。
急性加重的主要诱因为呼吸道病毒感染，但细菌感染及空气污染、极端气温、野火烟雾、沙尘暴等环境因素亦可引发或加重此类事件。病毒感染会使急性加重程度更重、病程更长，住院风险随之增高。短期吸入NO₂、PM2.5和PM10会导致住院、急诊就诊和门诊就诊次数增加。
急性加重的心血管风险——被忽视的致命关联
报告特别强调了急性加重与心血管事件的关联。在中度或重度急性加重期间及其后最长1年内，发生重大心血管事件（心肌梗死、心力衰竭、心律失常、卒中）的风险显著升高。即使急性加重未导致住院，心血管风险仍然增加。急性加重发作期间和之后的心血管事件风险增加与全身性炎症、肺气体交换异常、气体陷闭及肺充气过度有关。
这一发现的临床启示包括：需要对可能与急性加重相似或加重其症状的其他疾病（如心力衰竭）进行鉴别诊断；在急性加重期间常规检测心血管标志物（肌钙蛋白、脑钠肽）；预防急性加重本身就是预防心血管事件的有效策略。
罗马提案——急性加重严重程度的三级分级
分级标准：基于客观指标的现场决策工具
报告全面引入了罗马提案的三级严重程度分级系统。轻度急性加重需同时满足：呼吸困难VAS<5分、呼吸频率<24次/分、心率<95次/分、血氧饱和度≥92%且变化≤3%、CRP<10mg/L。中度急性加重需至少满足五项中的三项：呼吸困难VAS≥5分、呼吸频率≥24次/分、心率≥95次/分、血氧饱和度<92%和/或变化3%、CRP≥10mg/L。重度急性加重在中度标准基础上增加动脉血气标准：PaO₂≤60mmHg和/或PaCO₂45mmHg且pH<7.35。
在缺乏实验室检测条件的医疗机构，可采用量化指标评估呼吸困难程度（0-10分VAS）、呼吸频率、心率及血氧饱和度判断急性加重的严重程度。多项国际研究证实罗马分级中所含指标在医院中均常规可及。使用罗马分级时，住院患者中有15%-30%被归为轻度急性加重，约50%属中度，近10%为重度，且分级与患者预后（包括需入住ICU和死亡率）显著相关。
诊疗场所决策：从分级到行动
急性加重的诊疗场所决策需同时依据罗马分级评估的严重程度和患者整体状况（慢阻肺病分期、合并症、精神状态及社会家庭支持）。轻度急性加重可在门诊处理但需密切随访，并告知患者在病情急性恶化时立即就医。中度需住院治疗。重度需考虑ICU收治，评估是否存在危及生命风险、呼吸功增加或气体交换受损是否需要高流量氧疗或无创通气。
对于无需住院的急性加重患者，可在门诊进行处理，但需密切随访。当患者因急性加重就诊于急诊时，首要步骤是评估是否存在危及生命风险，并判断呼吸功增加或气体交换受损是否需启动通气支持。血气分析是评估通气支持必要性的关键依据。
急性加重的药物治疗
支气管舒张剂——一线基础治疗
推荐将短效β₂受体激动剂（SABAs）（联合或不联合短效抗胆碱能药物）作为慢阻肺病急性加重的初始支气管舒张剂选择。患者可每小时接受一剂雾化药物治疗2-3次，或使用pMDI每次1-2揿给药2-3次，随后根据反应每2-4小时给药1次。
如果选择使用雾化器给予支气管舒张剂，则首选空气驱动而非氧气驱动的雾化给药，以避免氧气驱动给药导致慢阻肺病急性加重患者PaCO₂升高的潜在风险。高剂量的SABA可能产生副作用，因此不推荐。静脉使用甲基黄嘌呤（茶碱或氨茶碱）具有显著不良反应，不建议应用。
糖皮质激素——5天疗程足够
慢阻肺病急性加重患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间、改善肺功能、改善氧合、降低短期内复发和治疗失败风险、缩短住院时间。推荐剂量为泼尼松40mg/日，持续给药5天。口服泼尼松与静脉给药疗效相当。大剂量糖皮质激素即便短期使用也可能导致后续肺炎、脓毒症和死亡风险增加，应仅限于重度急性加重患者使用。
近期研究表明，根据血嗜酸性粒细胞水平指导糖皮质激素治疗更有效。一项在初级诊疗中进行的双盲、安慰剂对照RCT显示，对于部分慢阻肺病急性加重且嗜酸性粒细胞水平较低的患者，可无需使用泼尼松而不影响患者安全。
抗生素——精准识别受益人群
符合以下条件的慢阻肺病患者应接受抗生素治疗：至少存在三种症状中的两种（呼吸困难加重、痰量增多、脓痰增加，且脓性痰液增加为其中一种）；既往急性加重期间痰液培养呈阳性；需要机械通气（有创或无创）。抗生素的选择应根据当地细菌耐药情况，初始经验性治疗通常为氨基青霉素联合克拉维酸、大环内酯类、四环素类或特定患者使用喹诺酮类药物。
推荐的抗生素治疗持续时间为5-7天，建议门诊患者≤5天。CRP即时检测指导抗生素使用可显著减少抗生素使用且不影响患者预后。降钙素原指导抗生素治疗的研究结果存在矛盾，目前无法推荐在慢阻肺病急性加重患者中根据降钙素原水平决定抗生素的使用。
呼吸衰竭的管理：HFNT与NIV
高流量鼻导管氧疗——不劣于NIV的新选择
HFNT在三种场景下用于慢阻肺病急性加重治疗：住院期间急性加重治疗、预防拔管后再插管、存在急性加重风险的稳定期患者预防未来中重度急性加重。几项前瞻性RCTs显示，HFNT在降低PaCO₂方面不劣于NIV，且患者并发症更少、舒适度更高。
但约30%随机分配至HFNT组的患者在随机化后6小时因气体交换无改善而改用NIV。ERS临床实践指南建议，对于因机械通气后拔管失败风险较高的急性加重患者，若无NIV禁忌证，应使用NIV而非HFNT。HFNT与单独使用LTOT相比，长期家用HFNT联合LTOT可降低特定慢阻肺病患者中度和重度急性加重的发生频率，但死亡率未受影响。
无创通气——金标准地位不变
NIV是治疗慢阻肺病急性加重住院患者合并急性呼吸衰竭首选的呼吸支持方式。RCTs已证实NIV成功率达80%-85%。NIV可改善氧合和急性呼吸性酸中毒、降低呼吸频率和呼吸功、缩短住院时间、降低死亡和插管率。NIV的指征包括：呼吸性酸中毒（PaCO₂≥45mmHg且pH≤7.35）、严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳和/或呼吸功增加的临床征象、尽管接受氧疗但仍持续存在低氧血症。
患者获得改善并能够耐受至少4小时的无辅助呼吸治疗，便可直接停用NIV，无需任何“脱机”期。随着NIV临床应用经验的积累，慢阻肺病急性加重住院期间不再推荐有创机械通气作为急性呼吸衰竭的一线治疗。
出院与随访——从医院到家庭的“最后一公里”
30%-50%的患者在慢阻肺病急性加重出院后30天内再次住院。预防再住院是出院后护理的主要目标。出院标准包括：全面回顾所有临床和实验室数据、检查维持治疗（血嗜酸性粒细胞升高的患者应在出院时接受三联疗法）、重新评估吸入技术、确保患者知晓停用急性期治疗药物、评估是否需要继续接受氧疗、提供管理计划、对合并症进行随访。
出院后早期随访（1个月内）可减少再次住院。建议在3个月时进行额外随访，确保患者恢复至稳定的临床状态，并评估症状和肺功能。出院后早期康复（<4周）与生活质量改善和运动能力增加相关。研究显示，患者首次慢阻肺病急性加重后早期（0-30天）启用三联疗法，首次出现中度或重度急性加重的风险降低20%-30%，再住院率降低。
