2025年，《柳叶刀》发表里程碑式IPD荟萃分析，整合15项RCT、近10万例ASCVD患者数据——结果显示P2Y12抑制剂单药在二级预防中疗效与阿司匹林相当，胃肠道大出血显著更低。这是否意味着阿司匹林基石地位将被取代？奥吉娜药业这份蓝皮书给出了清晰的循证解读：阿司匹林在二级预防中仍以I类推荐、A级证据居于核心地位，但临床已从“单一首选”进入“个体化精准选择”时代。在一级预防领域，阿司匹林则经历了从积极推广到理性收缩的二十年循证革命，当前仅对10年ASCVD风险≥10%且出血风险低的40-70岁人群推荐使用。
二级预防——基石地位巩固，个体化选择到来
阿司匹林在ASCVD二级预防中的地位建立在数十项大规模RCT和荟萃分析之上。长期规律服用低剂量阿司匹林（75-100mg/日），可使严重血管事件相对风险持续降低19%-25%。鉴于ASCVD患者未来发生血栓事件的绝对风险很高，阿司匹林绝对获益远超出血绝对风险，风险-获益比显著为正。
2025年《柳叶刀》发表的IPD荟萃分析（整合全球15项RCT、近10万例ASCVD患者，随访中位数5.2年）显示：P2Y12抑制剂组严重血管事件年发生率3.2% vs阿司匹林组3.6%，相对风险降低11.1%（P=0.06）——证实P2Y12抑制剂单药在预防ASCVD复发方面疗效相当。在糖尿病合并ASCVD、既往缺血性卒中、多支冠脉病变等高危亚组中，替格瑞洛单药严重血管事件相对风险较阿司匹林降低15.3%-18.7%（P<0.05）。
安全性方面，氯吡格雷单药大出血发生率与阿司匹林无显著差异，但胃肠道大出血显著低于阿司匹林（0.5% vs0.9%，P<0.01），这一优势在有胃肠道疾病史、高龄、同时服用NSAIDs或PPI的患者中更为突出。替格瑞洛单药大出血发生率与阿司匹林无显著差异，小出血发生率略高（8.2% vs6.5%）。
一级预防——二十年循证革命与精准决策
阿司匹林在一级预防领域经历了深刻观念革命。1989年PHS研究显示首次心肌梗死风险降低44%，确立“明星”地位。但2018年ARRIVE、ASPREE等三大研究颠覆传统认知——ASPREE显示健康老年人每日服用阿司匹林后主要终点无显著获益，大出血风险增加38%。2025年荟萃分析确认在无明确心血管疾病的低危人群中获益与风险相当甚至风险更高。
当前全球共识：阿司匹林用于一级预防必须基于精准量化个体化评估。使用PCE或China-PAR计算10年ASCVD风险，评估出血风险（HAS-BLED），仅对10年ASCVD风险≥10%且出血风险低的40-70岁成年人，在充分医患沟通后方可考虑启动。≥70岁健康老年人不应为一级预防启动阿司匹林治疗。
联合治疗与新兴领域
阿司匹林在ACS和PCI术后联合P2Y12受体抑制剂的DAPT已成为全球标准，疗程通常6-12个月。2024年STOPDAPT-3研究探讨了特定低危PCI患者术后直接使用氯吡格雷单药、完全省略阿司匹林的可行性。此外，2023年EASD年会ASFREE研究再分析显示，每日服用100mg阿司匹林的健康老年人2型糖尿病发病风险降低15%（HR0.85）；长期随访持续提示阿司匹林可降低林奇综合征患者及普通人群结直肠癌发病率和死亡率。
