基本医保支付方式改革正在深刻改变医疗服务格局，也为商业医疗险带来前所未有的发展机遇。招商证券研究所研报指出，DRG/DIP改革意在控制医疗费用不合理增长，从试点情况看次均住院费用下降且出现门诊转诊倾向，高价的先进药械无法在医院报销，消费者对“好药好械”、更灵活的诊疗路径及更舒适就医环境的新需求涌现，正成为推动商业医疗险提质、扩面、增效的重要因素。
基本医保基金承压倒逼支付改革
我国已建成世界上最大的基本医疗保障网，但人口老龄化、疾病谱变化、医学技术进步和需求释放等导致医疗费用支出持续增加。2023年基本医保累计结余/总支出的比值已下滑至1.2。据中国社会科学院论文预测，医保基金当年结存预计将在2026年左右首次出现缺口，累计结存到2034年左右或将首次出现缺口。
现收现付制的基本医保基金运行压力不断增强，DRG/DIP支付模式成为近年来基本医保的重大改革之一。2024年6月国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，要求2024年所有统筹地区开展DRG/DIP付费改革，医疗资源配置效率有望进一步提升。
DRG/DIP改革的核心机制与影响
DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包付费”。改革意在避免超额支出，控制患者的实际诊疗费用及自费支出，一定程度上可能限制了医保患者对于费用更高的医疗方案选择权。
从现阶段试点情况看，次均住院费用出现一定程度的下降且出现了门诊转诊倾向，一些高价的先进药械也无法在医院报销。这意味着追求“就医自由”的人群需要自费或通过商业医疗险选择更多医疗资源，到公立医院特需部、国际部或者私立医院甚至海外医院进行就诊治疗，对院外康复和优质药械的需求也将增加。
表2：DRG/DIP改革对商业医疗险的影响路径| 影响维度 | 变化趋势 | 对商业医疗险的启示 |
|---|
| 次均住院费用 | 下降 | 住院医疗险保额需求变化 |
| 门诊转诊 | 增加 | 门诊责任需求提升 |
| 高价药械可及性 | 受限 | 院外购药保障需求增加 |
| 就医场所 | 向特需/国际/私立转移 | 突破公立普通部限制 |
商业医疗险产品升级方向明确
为承接DRG/DIP改革后外溢的多元化医疗需求，商业医疗险产品迭代方向已经清晰。第一，拓展门诊责任。过往百万医疗险侧重住院场景，DRG改革后门诊转诊倾向增加，门诊责任需求显著上升。第二，院外购药保障。高价药械无法在医院报销后，患者需到院外药店自费购药，院外购药保障成为刚需。第三，取消免赔门槛。传统百万医疗险1万免赔额导致低频高损，取消免赔门槛提升获得感。第四，突破公立医院普通部限制。覆盖特需部、国际部和私立医院，适配就医升级需求。
众安保险2025版“尊享e生”首次全面放开外购药械，责任内不限疾病、不限清单、不限住院或门诊场景；众民保中高端医疗险覆盖公立医院国际部、特需部及102家指定民营/私立医疗机构，并取消免赔门槛。
高品质医疗需求释放增量空间
DRG/DIP改革正在重塑医疗服务的供给格局，也从需求侧催生了商业医疗险的增量空间。过去消费者认为“基本医保已经足够”，但改革后“好药好械、优质医疗资源、舒适就医环境”不再由基本医保覆盖，消费者对商业医疗险的认知从“可有可无”转向“必要的补充”。
从众民保中高端医疗险的发售情况看，上线首日保费即超500万，十天全网保费超1.4亿。这一火爆销售印证了市场对高品质医疗险产品的旺盛需求。随着DRG/DIP改革在2024年所有统筹地区全面推开，高品质医疗需求释放有望持续加速。
