152亿元、23%增速——这是2025年商业健康险对创新药械的支付成绩单。但报告同时揭示了一个关键判断：保险行业目前看到的赔付数据只是露出水面的冰山一角。随着DRG支付改革深化、“双通道”打通院外渠道，被压制的用药需求将加速释放。中再寿险联合镁信健康发布的这份白皮书，系统勾勒了创新药械商保支付的三大趋势——从“上市即保”到“三维准入”、从“经验定价”到“模型定价”、从“散点合作”到“AI驱动的系统融合”。
规模与结构：152亿背后的增长逻辑
支付规模持续扩容，个人医疗险增速领跑
2025年商业健康险对创新药械的支付规模达152亿元，同比增长23%，增速较2024年保持稳健。支付结构持续优化：医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险及百万医疗险等个人医疗险）支付规模82亿元，占比54%，是第一大支付支柱。其中，个人医疗险的支付规模同比增幅达到40%，成为医疗保险中最主要的贡献力量。重疾险以定额赔付形式支撑创新药械支付，规模达70亿元。
从市场总盘看，2025年创新药销售市场规模预计达1,950亿元。基本医保支出约905亿元，占比46.4%；个人现金支出约893亿元，占比45.8%；商业健康险支出约152亿元，占比7.8%。虽然商保占比仍然较小，但较2024年显著提升，显示出多层次医疗保障体系在减轻患者负担方面正在发挥更大作用。
保障场景全延伸，从“癌症特药”到“全病程覆盖”
2025年商业医疗险对创新药械的覆盖已实现全场景延伸。一是医疗场景拓展，部分产品新增“海外特药”保障责任。二是药械范围拓展，从传统的抗肿瘤药物延伸至罕见病、阿尔茨海默症等领域的创新疗法。三是适应症范围拓展，部分产品开始探究将海外获批、并在权威临床治疗指南上已推荐应用的适应症纳入保障范围。
但报告同时指出，保障扩容背后存在隐忧：药品清单快速扩容呈现数量导向的竞争态势，而非聚焦新疗法、新药品的纳入；清单管理较为粗放，存在“药监部门批准一款新药便将其纳入保障范围”的被动跟随模式。这一现象表明，商保对创新药械的保障已从“有没有”进入“好不好”的转型期。
三大趋势重塑创新药械商保支付格局
趋势一：从“上市即保”到“三维准入”
报告提出，商保的药械准入应告别“上市即保”的粗放管理模式，建立“一个定量+两个定性”的三维评估体系。定量层面以增量成本效果比（ICER）为核心工具；定性层面则包括“药械临床综合价值”评分（临床证据质量、安全性、治疗可替代性）和“药械商保综合价值”评分（目标客群需求、与多层次医保体系的衔接、对创新产业发展的支持）。
这一趋势的直接驱动因素是：随着生物医药产业快速发展，创新疗法费用攀升至数十万至百万元级别，若继续维持“上市即保”的粗放模式，保险行业将面临不可控的风险敞口。清单式管理不再只是产品设计的营销工具，而是精细化成本管控的核心抓手和联通产业上下游的关键纽带。
趋势二：从“经验定价”到“模型定价”的分类进化
创新药械保险责任与传统医疗保险责任的风险特征存在显著差异。对上市时间长、理赔数据充分的成熟药械，可使用经验定价法；但对新上市、数据匮乏的新兴药械，传统依赖历史赔付数据的定价方法已不适用。
报告提出“模型定价法”：通过疾病发生率、适应症占比、临床使用率、用药时长、月均费用等参数前瞻性测算风险成本。同时建立定价回溯机制，根据实际理赔与市场变化动态校准参数。这一趋势意味着保险公司需要建立更强的医药专业能力和数据获取能力，单纯依赖历史经验已无法应对创新药械的定价挑战。
趋势三：从“散点合作”到“AI驱动的系统融合”
产业合作的痛点在于：药企与保司之间缺少明确、可规模化复制的合作路径。报告提出，必须通过统一标准、多方共创的基础设施实现产业融合。InsRx平台正是这一思路的落地——分为数据层、功能层、业务层三层架构，打通药企与保司双向数据通路和业务协同通道。
AI技术的介入是这一趋势的核心驱动力。通过联邦学习与隐私计算破解数据互信与合规壁垒；利用多模态解析与知识图谱优化理赔审核；通过AI辅助用药个案管理破解服务产能瓶颈。AI正在将过去因数据对接成本高、理赔时效慢、专业壁垒厚而无法规模化落地的产业融合设想，转化为标准化的底层能力。
趋势背后的结构性挑战
赔付数据“冰山效应”亟待重视
报告强调，随着“三除外”政策释放院内动力、“双通道”政策打通院外渠道，被压制的用药需求将集中释放，实际使用量与赔付额短期将显著上升。保司必须摒弃“依赖既往平稳数据预判未来”的惯性思维，统一对未来医疗费用走势、风险敞口变化的行业认知，坚持前瞻布局、主动应对。
行业基建短板仍需补齐
当前行业在数据互通、支付链路、服务衔接三个环节仍存在明显堵点。信息不对称导致精算定价基础薄弱；支付链路不通畅导致费用结算效率低；服务衔接不顺畅导致用户体验差。报告建议，加快搭建中立可控、可监管的商保创新药械信息与运营共享平台，同时发挥AI技术在数据安全保密、智能单证审核、真实世界研究应用等场景的提质增效作用。
创新药械商保支付的三大趋势已清晰显现——从粗放到精细、从经验到模型、从散点到系统。这些趋势的落地速度，取决于保险行业是否愿意放弃“上市即保”的竞争惯性，取决于药企是否愿意以数据和支付合作换取商保准入的长期战略耐心，更取决于跨行业基础设施的建设能否跑赢创新药械上市的速度。
