海通国际2025年2月医药报告指出，创新药多元支付机制正在迎来关键突破。2024年12月全国医疗保障工作会议明确“探索创新药的多元支付机制，研究探索形成丙类药品目录”。丙类目录的设立将打破“非国谈、集采药入院难”的痛点，给予符合条件的创新药小幅度降价或不降价的入院权利。结合商保增量测算，若3,277亿元增量赔付中30%用于创新药支付，商保对创新药的支付规模将从74亿元扩大至约1,000亿元。
丙类目录——创新药支付的里程碑节点
当前影响创新药销售的核心阻碍在于入院和定价两方面。国谈药品虽已纳入医保目录，但“国谈药入院难”仍是普遍痛点；非国谈创新药则面临更严峻的入院壁垒。丙类目录的设立将改变这一格局——无论目录以何种形式设立，都可能给予符合条件的创新药小幅度降价或者不降价的入院权利。
丙类目录定位为基本医保目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著但超出“保基本”定位的药品。丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与药企协商确定，探索更严格的价格保密措施。进入丙类目录的单药若有足够创新性、有效性，其销售峰值可能会与基本医保单药拉开显著差距。
国际镜鉴——美国商保支付42%处方药，德国创新药分层支付
美国商业健康险支付了42%的处方药开支，政府医保Medicare负担30%、Medicaid负担10%。在自由定价和商保充分覆盖的体制下，美国创新药价格是全球平均水平的4.2倍。美国商保积极覆盖热门创新药械以吸引客户，政府医保也会充分评估对特定疾病有重大治疗价值的创新药械，较快纳入覆盖范围。美国模式证明了商保对创新药的支付潜力。
德国对中国更具参考价值。德国建立了“临时性支付（NUB）+补充性支付（ZE）+打包支付（G-DRG）”三层创新产品支付体系。新上市暂时无法打包支付的产品可通过前两种方式支付，加快创新产品纳入临床应用的速度。德国“个人健康服务目录（IGel）”推动了商保和法定医保的差异化覆盖，商保支付了约8%的卫生费用，创新药价格为全球平均的1.1倍。德国模式证明，在社会医保体制下仍可通过分层支付机制支持创新。
中国创新药支付的双轮驱动——医保谈判+商保补充
当前中国创新药市场约1,400亿元，基本医保支付约920亿元（2024年前10个月），商保支付仅74亿元。未来创新药支付将形成“基本医保保基本、商保促创新”的双轮驱动格局。国谈医保覆盖临床价值明确、价格适中的创新药；商保（丙类目录、百万医疗险、惠民保等）覆盖高价值、高价格创新药和海外新药。
海通国际预计，到2030年商保对创新药支付规模有望接近1,000亿元，与基本医保对创新药的支付差距显著缩小。商保支付的创新药通常不需要经过国谈降价即可进入医院（通过丙类目录或商保直赔通道），创新药企有望在商保渠道获得更优的定价和更快的放量节奏。
投资建议——关注商保受益的创新药标的
从全球格局看，头部制药企业排名跟随大药持续变动，双抗、ADC在肿瘤、自免中的应用将成为主要投资主线。中国创新药通过授权交易、NewCo模式出海提升交易质量和数量。建议关注海外临床进展（康方生物、科伦博泰、百利天恒）、BD预期（恒瑞医药、泽璟制药、荣昌生物）、创新药海外放量（百济神州、和黄药业）。内需方面，政策周期从2022年6月边际向上，全链条鼓励创新政策将进一步改善医保支付，商保支付将初见雏形。建议关注新品放量、集采预期稳定、全链条支持创新药发展带来的国内供需改善（特宝生物、信达生物、贝达药业、海思科、翰森制药、中国生物制药、科伦药业）。
表：中国创新药支付结构现状与展望| 支付方 | 2023年规模 | 2030E规模 | 年复合增速 |
|---|
| 基本医保（创新药） | 约920亿元（2024前10月） | 稳步增长 | — |
| 商保（创新药） | 74亿元 | 约1000亿元 | 46% |
| 创新药总市场 | 约1400亿元 | 有望超3000亿元 | — |
