国海证券报告指出，城乡居民医保正面临严峻的收支紧平衡压力。2023年居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结余仅112.06亿元。累计结存7663.70亿元，仅占2023年支出的73.3%，远低于职工医保2.3年的结余支付能力。参保人数从2020年起持续下滑（复合增速-2.1%），支出增速持续高于收入增速，城乡居民医保的可持续性正成为医保体系最突出的结构性问题之一。
城乡居民医保收支现状——结余快速消耗的隐忧
2023年是观察城乡居民医保财务状况的关键窗口。收入端10569.71亿元，支出端10457.65亿元，收支差额仅112.06亿元——这意味着居民医保已经接近“收不抵支”的边缘。累计结存7663.70亿元看似规模不小，但相比年支出已不足1年的支付能力。
从趋势看，居民医保的结余消耗速度正在加快。2022年全国城乡居民医保当期结余775.7亿元，2023年骤降至112.06亿元，降幅达85.6%。2024年1-7月，城乡居民医保收入5841亿元（同比+1.8%），支出6291亿元（同比+8.9%），累计收支缺口已达450亿元。如果全年支出增速维持这一水平，2024年居民医保可能首次出现年度收不抵支。
表2：城乡居民医保核心财务指标变化| 指标 | 2022年 | 2023年 |
|---|
| 当期收入 | 约10100亿元 | 10570亿元 |
| 当期支出 | 约9300亿元 | 10458亿元 |
| 当期结余 | 约776亿元 | 112亿元 |
| 累计结存 | 约7552亿元 | 7664亿元 |
| 累计结存/年支出 | 约81% | 约73% |
参保人数下降——结构性压力的根源
城乡居民医保参保人数从2020年起持续下滑，2020-2023年复合增速-2.1%。参保人数下降的原因包括：一是参保数据治理推动清退重复参保人员；二是城镇化进程中农村人口向城市转移，部分转为职工医保参保人；三是部分居民因缴费负担而断保。
参保人数下降与人均筹资标准提升形成对冲。2024年居民医保个人缴费标准提高至400元/年（较上年+20元），财政补助提高至670元/年（+30元）。但个人缴费持续提升可能进一步压低参保意愿，特别是在中低收入群体中。国务院2024年8月发文推进居民医保缴费与居民人均可支配收入挂钩、保持合理比例结构，正是对这一矛盾的回应。
支出端压力——老龄化与医疗需求增长的双重推手
城乡居民医保支出端面临老龄化加速和医疗需求增长的双重压力。2023年60岁以上人口占比21.1%，且城乡居民医保覆盖了绝大多数农村老年人口。城镇地区70-79岁老年人的人均卫生费用约为40-44岁人群的3倍，老龄化对居民医保支出的拉动效应显著。
2024年1-7月城乡居民医保支出同比增加8.9%，显著高于收入增速（1.8%），支出增速是收入增速的5倍。住院费用是居民医保最大的支出项目，报销比例约70%，次均住院费用仍有上行趋势。门诊费用增长同样迅速——随着医保门诊统筹推进、基层医疗机构纳入医保定点范围扩大，居民医保的门诊支出正成为新的增长点。
可持续性危机的影响与出路
城乡居民医保的紧平衡状态对医药行业有深远影响。一方面，支付压力下控费政策将更加坚决——药品和耗材集采的广度和深度将持续扩大，DRG/DIP支付方式改革将加速推进，医保目录调整的频率和力度可能加大。另一方面，城乡居民医保的报销比例（住院约70%、门诊约55%）提升空间有限，个人自付比例将维持较高水平，可能抑制基层医疗服务的需求释放。
长期看，城乡居民医保的可持续性取决于三个变量：参保人数的稳定、财政补助力度的持续、以及医疗费用增速的控制。如果参保人数继续下滑、财政补助增长乏力，居民医保的收支平衡可能在2026-2028年面临转折点。政策层面可能的应对方向包括：深化医保支付方式改革、扩大门诊统筹覆盖、推进医保省级统筹（增强风险分散能力）、以及探索居民医保与职工医保的统筹衔接。
